1.- IMPLICACIONES ÉTICAS SOBRE EL GENOMA HUMANO:
DR.DIOGENES
BRICEÑO[1]
El siglo
XX pasará a la historia como el siglo en que la ciencia y la tecnología
lograron unos avances que nunca conocieron los siglos anteriores; pero tales
avances, aunque indudablemente aportaron muchos beneficios a la humanidad, se
vieron acompañados también en muchos casos de una total y peligrosa
identificación entre experimentación científica sin límites y el progreso inhumano.
Nürenberg, Willibrooke, Tuskeegee, Auschwitz y Dachau son nombres y casos
paradigmáticos de lecciones dolorosas que la humanidad hubiese querido no tener
que aprender. Desde una perspectiva teórica, la Bioética es una
expresión, ciertamente no la única, de una toma de conciencia sobre la
necesidad de desarrollar, particularmente entre los mismos investigadores y en
el interior de las sociedades, criterios y valores sobre lo que debe o no debe
permitirse a los científicos. Al menos por ahora, el escenario adecuado para
este tipo de reflexiones es la universidad, proyectada a ámbitos nacionales e
internacionales.
La Bioética puede entenderse como:
1.
Movimiento mundial en pro de la vida y del planeta Tierra;
2.
Como disciplina que se enseña en colegios y universidades de todo el mundo;
3.
Como un método de valorar en el diálogo los mega-problemas que le crea al
hombre contemporáneo la biotecnología, y de tomar decisiones responsables por
el futuro;
4.
Como una nueva ética formada en el diálogo inter y transdisciplinar.
Historia del Proyecto Genoma Humano
El
comienzo oficial del Proyecto Genoma Humano (PGH) en Estados Unidos fue
anunciado el 1º de octubre de 1990. Sin embargo, el proceso intelectual y
administrativo responsable por el inicio del proyecto ya había estado operando
varios años antes. Los orígenes del PGH se remontan a un encuentro en Alta,
Utah, en 1984, donde la discusión se centró sobre el análisis del ADN con el
propósito de detectar mutaciones entre los sobrevivientes de las explosiones
atómicas.
El proyecto, dotado con 280.000 millones de dólares, fue fundado en 1990 en el Departamento de Energía y los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos, bajo la dirección de James D. Watson, con un plazo de realización de 15 años.
Debido a la amplia colaboración internacional, a los avances en el campo de la
genómica, así como los avances en la tecnología computacional, un borrador inicial
del genoma fue terminado en el año 2000 (anunciado conjuntamente por el expresidente Bill Clinton y el exprimer ministro británico Tony Blair el 26 de junio de 2000), finalmente el
genoma completo fue presentado en abril del 2003, dos
años antes de lo esperado. Un proyecto paralelo se realizó fuera del gobierno
por parte de la Corporación Celera. La mayoría de la secuenciación se
realizó en las universidades y centros de investigación de los Estados Unidos, Canadá, Nueva Zelanda, Gran Bretaña y España.
El genoma humano es la secuencia de ADN de un ser humano. Está dividido en
fragmentos que conforman los 23 pares de cromosomas distintos de la especie humana (22 pares
de autosomas y 1 par de cromosomas sexuales). El genoma humano está compuesto por
aproximadamente entre 22500 y 25000 genes distintos. Cada uno de estos genes contiene
codificada la información necesaria para la síntesis de una o varias proteínas (o ARN funcionales, en el caso de los genes ARN). El
"genoma" de cualquier persona (a excepción de los gemelos idénticos y
los organismos clonados) es único.
Clonación:
Principales datos científicos relacionados con la clonación En este
trabajo abordaré la temática ética que
surge de esa noticia que conmovió a la opinión pública el 24 de febrero de
1997: el nacimiento de la mundialmente famosa oveja Dolly.
Producción
de «gemelos sincrónicos»
Abordamos
brevemente otra forma de intervención en la procreación humana: la producción
de «embriones gemelos», equiparada demasiado rápidamente por muchos a la
«clonación reproductiva».
Es
técnicamente posible disociar un embrión separando sus células y, por
diferentes procedimientos, a partir de esas células, obtener varios embriones
con el mismo genoma, para finalmente hacer nacer «gemelos sincrónicos». Es una
práctica bastante corriente en la investigación sobre los bovinos y aplicada
incluso a la cría, que corresponde, por lo demás, al sentido primitivo que
daban a la palabra clonación los biólogos: obtención de un conjunto de seres
vivos con el mismo genoma.
Aplicado
al hombre, tal procedimiento ha sido orientado a aumentar las posibilidades de
éxito de la fecundación in vitro, en los casos en que esta fecundación conduce
a numerosos fracasos. Ha sido puesto en práctica por lo menos una vez con un
fin de experimentación: los embriones obtenidos han sido inmediatamente
destruidos.
Hay que
reconocer que ninguno de los argumentos que hemos desarrollado para rechazar la
clonación por «transfert» del núcleo de una célula de un niño o de un adulto
valen respecto a una tal intervención.
No
obstante, también debe ser rechazada. Sería otra forma de ingeniería en el
devenir de los seres humanos decidir deliberadamente colocarlos en una
situación humana tan particular como la de ser gemelo (aun evitando caer en la
«producción en masa» de seres humanos del mismo genoma, perspectiva que nos
deja helados de horror por el desprecio que indicaría de la singularidad del
individuo humano).Además, la congelación de tales embriones abriría al
nacimiento de gemelos asincrónicos.
¿Hacia unas tergiversaciones del
derecho?
Es
evidente que, para obtener tales células de línea embrionaria es necesario
haber producido antes un embrión humano por clonación. Lo que no deja de
plantear cuestiones de orden jurídico y ético.
Estas
cuestiones son con frecuencia enmascaradas por el empleo de un vocabulario
escogido al efecto. Algunos juegan con las palabras y hablan de «clonación de
células». Cierto que el objetivo es obtener, a partir de una célula de un
enfermo, descendencias celulares del mismo genoma. Pero la creación de un
embrión humano es cuidadosamente ocultada por esta manera de hablar.
Otros –es
el caso del Comité nacional de ética francés– proponen distinciones,
consideradas determinantes, según el fin perseguido, «reproductivo» o no. Es
claro que en la reflexión ética, el fin debe ser siempre tomado en cuenta, pero
esto no dispensa de reflexionar sobre los medios.
Ahora
bien, en la clonación por «transfert» del núcleo de una célula de niño o de
adulto, si las finalidades son diferentes, el medio es exactamente el mismo: la
obtención de un embrión humano. Las técnicas empleadas son además idénticas.
De lo que
precede se pueden sacar dos conclusiones. Muchos, en Francia –y tienen razón–
ven en la clonación con finalidad reproductiva un atentado insoportable a la
dignidad humana y a los derechos del niño,y quisieran que tal práctica fuera
universalmente reprobada. En función de la presentación que se les ha hecho de
la cuestión, aceptarían la clonación llamada «no reproductiva». ¿Cómo no ver
que esto abriría la puerta a la investigación sobre la clonación humana? Una
vez puestas a punto las técnicas, ¿cómo evitar que la clonación con intención
reproductiva no se practique en los países en que la legislación presente
lagunas?
Además, en
1994, el legislador francés se vio obligado a inscribir en la ley la
interdicción de «la concepción in vitro de embriones humanos a fines de
estudio, de investigación o de experimentación». Esta disposición ha sido
asumida en la Convención
europea que Francia ha firmado. Un embrión no puede, pues, ser «concebido» por
fecundación in vitro más que para finalidades de «procreación». El objetivo
ético es claro: testimoniar un mínimo de respeto para el embrión humano y
evitar una total cosificación, una reducción del embrión al rango de material
de laboratorio.
La misma
ley, en curso de revisión, ¿aceptará la constitución de embriones humanos,en el
marco de la clonación, excluyendo toda finalidad reproductiva? ¿A qué
tergiversaciones no se pediría entonces que el derecho se prestase? ¿Y cuál
sería la lógica, sino hacer de la utilidad científica y médica el valor supremo
en materia de derecho y de ética?
Clonar un hombre:¿para qué fines?
Vistas las
incertidumbres que permanecen sobre los efectos de esta forma de clonación,
sería inaceptable por el momentoaplicarla al
hombre . Se faltaría totalmente
al respeto a los eventuales niños que naciesen y también a las mujeres que se
prestasen a semejante aventura. En este punto se puede hablar de un verdadero
acuerdo internacional. Pero esto no resuelve la cuestión de fondo: ¿se puede
reprobar; firme y definitivamente, la clonación con intención reproductiva de
una persona humana? Ciertas reprobaciones vehementes de la clonación huma -na,
formuladas en la situación emocional provocada por el anuncio de febrero de
1997, descansaban sobre un malentendido e incluso sobre verdaderos fantasmas.
La clonación se ha presentado como un medio para que el ser humano se pro-
longase a sí mismo en otro, suponiendo que la identidad del clonado era total
mente absorbida por la de su clon. Hay bastantes personas que, interrogadas,
dicen comprender que padres que están a punto de perder un hijo deseen verle
«sobrevivir» gracias a la clonación, sin darse cuenta de que al nuevo niño, por
el mismo modo de venir a la existencia, le sería asignada una función de la que
él no podría jamás librarse.Existen, ciertamente, bastantes «niños de
reemplazo» de un hermano o de una hermana prematuramente desaparecidos.
Desde muy
niños deben llevar el peso de tal carga. La«clonación de substitución»
inscribiría esto en sus genes y en sus cuerpos.La ciencia no debe contribuir a
encarnar en la persona de un niño los sueños más desesperados de padres
desconsolados. Esto equivaldría a «producir individuos humanos como medios
planificados para realizar deseos fantasmales»,y por tanto a «despreciar su
dignidad».
Los Espartanos, Hitler y nuestra
eugenesia de los embriones en el siglo 21:
En la sociedad Espartana se puede decir que el sistema de eugenesia
precedía incluso al nacimiento, porque a la joven embarazada y futura madre se
le hacía practicar ejercicios especiales pensados para favorecer que su futuro
hijo naciese sano y fuerte, y que el parto fuese fácil. Nada más demencial que
los tiempos presentes, en los cuales mujeres que no han hecho deporte en su
vida, se ven forzadas a dar a luz de forma traumática, sin la preparación
física y mental necesaria, como un soldado que va a la guerra sin entrenamiento
militar.
Recién nacido el bebé, la madre lo bañaba
en vino. Según la costumbre espartana, el contacto corporal con el
vino hacía que los epilépticos, decrépitos y enfermizos entraran en
convulsiones y se desmayaran, de modo que los débiles morían al poco tiempo, o
al menos podían ser identificados para su eliminación; pero los fuertes eran
endurecidos como el acero, en cuerpo y alma. Esto puede parecer una especie de
superstición, pero el mismo Aristóteles la defiende, y los ilustrados franceses
criticaron como "irracional" la costumbre campesina de bañar a los
recién nacidos en agua con vino ―señal de que, en la Francia campesina del
Siglo XVIII, esto aun se hacía. Hoy en día sabemos, por ejemplo, que un baño de
alcohol endurece los pies, preparándolos para soportar actividad prolongada.
También sabemos que el vino tinto contiene taninas, sustancias de origen
vegetal que son utilizadas para curtir las pieles de animales y el cuero, ya
que lo hacen duro y resistente a las temperaturas extremas y a los ataques de
microbios.
Si pasaba la prueba, el bebé era llevado
por su padre al Lesjé ("pórtico"), e inspeccionado
por un consejo de sabios ancianos para juzgar su salud y fortaleza, y
determinar si sería capaz de soportar una vida espartana. Todos los bebés que
no eran sanos, hermosos y fuertes eran llevados al Apothetai o Apótetas ("lugar
de rechazo") en la ladera Este del monte Taigeto (2.407 metros de
altura) desde donde eran arrojados a Kaiada o Kheadas (el
equivalente espartano a la
Roca Tarpeya romana), una fosa situada 10 kilómetros al
Noroeste de Esparta.
En los
años setenta, la novela “Los Niños de Brasil” de Ira Levin, la historia parte
de un hecho real: Josef Mengele, el infame angel de la muerte , escapó a Sur
América después de la segunda guerra mundia.En la novela Mengele tiene un plan
para producir 94 clones de Adolfo Hitler.Después de producir los embriones y
darlos a luz , los envía secretamente a familias adoptivas tratando de
reproducir la estructura familiar y el crecimiento del Hitler original; y como
el padre de Hitler murió cuando el tenia 13 años ,organiza a un grupo de nazis
asesinos para matar a los padres adoptivos .Un cazador de criminales (Jacov
Lieebermann)descubre su plan y se dispone a detenerlo y se convierte en la primera novela llevada a
Holliwood en 1978, tomando como punto principal
de la película La
Clonación.
Pero,
entonces surgen interrogantes, los espartanos eran ignorantes, Hitler era un
Psicópata y entonces ¿Qué somos nosotros en el mundo que llamamos moderno y
tecnificado?, Somos dioses de la manipulación de otras vidas?, ¿Podemos decidir
quién nace y quién no? ¿O somos las dos cosas,
ignorantes y psicópatas? , y la Iglesia que diría, ¿Somos Ángeles o Demonios? son
interrogantes que cada lector se tiene que responder.
Wilmut en
persona explicó al Congreso de los Estados Unidos que la clonación de un
mamífero implicaba una tasa muy elevada de fracasos, dado que de sus 277
embriones «reconstruidos», sólo 29 se implantaron en ovejas y sólo uno se
desarrolló con éxito. «Experimentos similares con seres humanos serían por
completo inaceptables», concluyó Wilmut.
Las tasas
elevadas de fracasos (más del 90 por ciento) y la alta morbilidad de la
clonación animal indican de manera convincente que no es aplicable a los seres
humanos. Por añadidura, los animales clonados presentan, al parecer, tasas
elevadas de deformidad y discapacidad. La misma Dolly fue finalmente
sacrificada en 2003,a la edad de seis años y medio, si bien muchas ovejas
llegan a vivir más de 10.Dolly había contraído una enfermedad pulmonar progresiva,
que de ordinario se presenta en ovejas de más edad, así como artritis
prematura. Algunos expertos en clonación han emitido en consecuencia la
hipótesis de que los seres humanos clonados necesitarían operaciones para
reemplazarles las caderas ya en la adolescencia y podrían estar aquejados de
senilidad hacia los 20 años.
Las
ramificaciones éticas de la clonación, sobre todo en lo que respecta a los
seres humanos, no parecen facilitar el establecimiento de unos límites claros.
Incluso aunque con el tiempo se resuelvan los problemas técnicos de la
clonación, muchas preguntas siguen sin respuesta. ¿Qué razones hay para
permitir o prohibir la reproducción de niños mediante clonación?¿Debe
utilizarse la clonación en el caso de parejas estériles o de parejas de
homosexuales que deseen tener descendencia biológica? ¿Qué percepción de la
vida tendrá un niño nacido por reproducción asexual?,¿la de individuo único o,
por el contrario,la de un «prisionero» genético? Un niño clonado, ¿es
sencillamente un gemelo de su donante genético, con interposición de cierto
lapso temporal? ¿Deben escoger los progenitores las características de un hijo
futuro, como es posible mediante la clonación? Ésas y otras cuestiones
similares preocupan ahora a científicos y a expertos en bioética que temen que
los procedimientos de clonación puedan poner en peligro la identidad humana .
La
comunidad mundial dio una respuesta cuando, en el artículo 11 de la Declaración Universal
sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997), elaborada por la UNESCO, declaró que la
clonación humana es contraria a la dignidad humana.
Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los
Derechos Humanos
Así
como Estados Unidos tiene un programa para regular las implicaciones sociales y
éticas que tienen las investigaciones científicas para tratar de regularlas y
que no haya conflictos, la UNESCO redactó
en 1997 la “Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos
Humanos”, cuyo prefacio es el siguiente:
La
Declaración Universal sobre el
Genoma Humano y los Derechos Humanos, aprobada el 11 de noviembre de 1997 por la Conferencia General
en su 29ª reunión por unanimidad y por aclamación, constituye el primer
instrumento universal en el campo de la biología. El mérito indiscutible de ese
texto radica en el equilibrio que establece entre la garantía del respeto de
los derechos y las libertades fundamentales, y la necesidad de garantizar la
libertad de la investigación. La Conferencia General de la UNESCO acompañó esa
Declaración de una resolución de aplicación, en la que pide a los Estados
Miembros que tomen las medidas apropiadas para promover los principios
enunciados en ella y favorecer su aplicación. El compromiso moral contraído por
los Estados al adoptar la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y
los Derechos Humanos es un punto de partida: anuncia una toma de conciencia
mundial de la necesidad de una reflexión ética sobre las ciencias y las
tecnologías. Incumbe ahora a los Estados dar vida a la Declaración con las
medidas que decidan adoptar, garantizándole así su perennidad.
Federico Mayor, 3 de diciembre de 1997.
Está compuesta por 25 artículos que se dividen en
las siguientes áreas, destacando en cada una de ellas un determinado artículo:
1. La
dignidad humana y el genoma humano. Contiene
los 4 primeros artículos y establece la base la declaración y su objeto, el ser
humano y el genoma humano. Cabe destacar el artículo 1: “El genoma humano es
la base de la unidad fundamental de todos los miembros de la familia humana y
del reconocimiento de su dignidad intrínseca y su diversidad. En sentido
simbólico, el genoma humano es el patrimonio de la humanidad.”
2. Derechos
de las personas interesadas. Está compuesta por los
artículos desde el 5 al 9 y presenta los derechos que tienen las personas como
portadoras de los genes y sus consecuencias sociales. Cabe destacar el artículo
6 porque está relacionado con la discriminación genética, que será tratada más
adelante: “Nadie podrá ser objeto de discriminaciones fundadas en sus
características genéticas, cuyo objeto o efecto sería atentar contra sus
derechos humanos y libertades fundamentales y el reconocimiento de su
dignidad.”
3. Investigaciones
sobre el genoma humano. Formada por los artículos
10, 11 y 12. Trata la imposición de la dignidad humana sobre cualquier tipo de
investigación relativa al genoma humana, el derecho de todas las personas a
acceder a los progresos de la biología y a la orientación de la investigación
en el campo de la biología, genética y medicina hacia un alivio del sufrimiento
y una mejora de la salud del individuo y de toda la humanidad. Se puede
destacar el artículo 10 que alienta a los Estados miembros a actuar sobre
posibles conductas contrarias a la declaración: “No deben permitirse
las prácticas que sean contrarias a la dignidad humana, como la clonación con
fines de reproducción de seres humanos. Se invita a los Estados y a las
organizaciones internacionales competentes a que cooperen para identificar
estas prácticas y a que adopten en el plano nacional o internacional las
medidas que correspondan, para asegurarse de que se respetan los principios
enunciados en la presente Declaración.”
4. Condiciones
de ejercicio de la actividad científica. Contiene
los artículos del 13 al 16 y en ellos se otorga a los Estados miembros la
potestad de regular las actividades relacionadas con la investigación y de
crear organismos para regular las consecuencias éticas y sociales causadas por
ella, como declarar el artículo 16: “Los Estados reconocerán el interés
de promover, en los distintos niveles apropiados, la creación de comités de
ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas, encargados de apreciar
las cuestiones éticas, jurídicas y sociales planteadas por las investigaciones
sobre el genoma humano y sus aplicaciones.”
5. Solidaridad
y cooperación internacional. Esta parte está formada por
los artículos 17, 18 y 19 y se refiere a la cooperación y solidaridad tanto
entre los individuos que forman los Estados miembros como entre los Estados
mismos, refiriéndose en primer lugar a casos como enfermedades genéticas y en
el segundo a compartir conocimientos científicos sobre el genoma humano entre
países que tengan una gran investigación desarrollada y otros que la tengan
menos, como dice el artículo 18: “Los Estados deberán hacer todo lo
posible, teniendo debidamente en cuenta los principios establecidos en la
presente Declaración, para seguir fomentando la difusión internacional de los
conocimientos científicos sobre el genoma humano, la diversidad humana y la
investigación genética, y a este respecto favorecerán la cooperación científica
y cultural, en particular entre países industrializados y países en
desarrollo.”
6. Fomento
de los principios de la
Declaración. Son los artículos 20
y 21 e impulsan a los Estados miembros de la UNESCO a fomentar y extender los principios entre
los individuos que los forman, también entre los políticos, y además
comprometerse a favorecer el debate abierto y la libre expresión de corrientes
socioculturales, religiosas o filosóficas. El artículo 20 también impulsa la
información desde la educación: “Los Estados tomarán las medidas
adecuadas para fomentar los principios establecidos en la Declaración, a través
de la educación y otros medios pertinentes, y en particular, entre otras cosas,
la investigación y formación en campos interdisciplinarios y el fomento de la
educación en materia de bioética, en todos los niveles, particularmente para
los responsables de las políticas científicas.”
7. Aplicación
de la Declaración. Los
artículos del 22 al 25 se refieren a la obligación de los Estados de fomentar
el respeto frente a los enunciados de la Declaración, difundirlos y hacerse cargo de que
se realicen correctamente. Así, el artículo 23 declara: “Los Estados
tomarán las medidas adecuadas para fomentar mediante la educación, la formación
y la información, el respeto de los principios antes enunciados y favorecer su
reconocimiento y su aplicación efectiva. Los Estados deberán fomentar también
los intercambios y las redes entre comités de ética independientes, según se
establezcan, para favorecer su plena colaboración.”
Conclusiones:
El
Programa Genoma Humano es uno de los proyectos más importantes,si no el más
importante de todos los tiempos en la investigación biomédica. Es fundamental
un emprendimiento que apunta a desarrollar herramientas para el estudio de la
biología y la medicina.
Esta
herramienta refleja un recurso informativo en la forma de mapas de
secuenciamiento, físicos y genéticos del genoma, y de algunos organismos
modelo, así como un número creciente de experimentos tecnológicos que se están
volviendo tecnología estándar en el arsenal de la investigación biomédica. A
este respecto, una excitante “revolución genética” ha comenzado y está
cambiando permanentemente el modo en como se desarrolla la investigación.
La
nueva y poderosa información genética está posibilitando a los investigadores resolver
complejos problemas relacionados con la enfermedad, el desarrollo y la
evolución que eran previamente inabarcables.
El mapeo directo del Programa Genoma Humano en
la clínica médica está casi realizado, con la aceleración dramática en la
identificación de los genes de la enfermedad humana y el desarrollo continuo de
nuevos intentos para analizar el ADN del paciente.
Finalmente,
el verdadero legado del Programa Genoma Humano
será proveer a las futuras generaciones de científicos y clínicos la
“huella genética humana” que les permitirá definir mejores bases genéticas de
la enfermedad y el uso de esa información para diseñar terapias más efectivas.
REFLEXIONES FINALES:
Expresiones del
Premio Nobel Marshall W.Niremberg (1967)
"...el hombre puede
ser capaz de programar sus propias células con información sintética mucho
antes de que se pueda valorar adecuadamente las consecuencias a largo plazo de
tales alteraciones, mucho antes de que sea capaz de formular metas y mucho
antes de que pueda resolver los problemas éticos y morales que surgirán.
Cuando el hombre llegue a ser capaz de dar
instrucciones a sus propias células deberá contenerse de hacerlo hasta que
tenga la clarividencia suficiente para usar su conocimiento en beneficio de la
humanidad".
PATOLOGIA
COLORECTAL SEGÚN PRUEBAS DE CRIBADO. CENTRO DE ALTA TECNOLOGIA. SAN JACINTO. ENERO-JULIO 2012.
DR.DIOGENES
BRICEÑO[1]
[1] .- Medico residente,
cursante del Postgrado de Cirugía General. Convenio Universidad Bolivariana de
Venezuela y Hospital Clínico Coromoto. Reflexiones realizadas a partir de los
debates en la Unidad Curricular
Análisis Socio político y derecho a la salud en Venezuela, impartida por el
Prof. Oswaldo Garrido 2012.
CAPITULO I
INTRODUCCION:
El cáncer colorrectal (CCR)
constituye en la actualidad un problema
sanitario de gran magnitud dada a su alta incidencia y mortalidad. En los
países desarrollados es la segunda causa de neoplasia en frecuencia tras el cáncer de pulmón y de
mama, en hombres y mujeres respectivamente.
La supervivencia en términos globales se sitúa en torno al 50%,
observando notable diferencias según el contexto sociogeografico.Una vez
establecida la tasa de incidencia poblacional
de CCR se ha comprobado que la tasa de supervivencia a 5 años aumenta en aquellas sociedades donde se realizan de manera activa programas de prevención secundaria o cribado.
Este hecho es puesto de manifiesto en
las diferencias observadas en términos absolutos de supervivencia en EEUU
(65%) y
Europa (50%) (2), (3).
Además de estrategias de prevención
primaria que habitualmente consiste en
hábitos dietéticos o modificaciones de
hábitos de conducta, los programas de prevención secundaria (cribado
poblacional) son las herramientas más eficaces en la reducción de la
morbi-mortalidad por CCR.
El aumento de la incidencia a nivel
mundial de CCR ha condicionado el establecimiento de estas técnicas de cribado;
aún no se ha establecido la estrategia de cribado idónea, ya que según el test
primario que utilicemos su eficacia puede variar por la misma capacidad
diagnóstica del test así como del medio
donde se aplica. En los próximos años se prevé un aumento en el grado de
implantación de programas de cribado
poblacionales de CCR en los sistemas sanitarios occidentales .Este hecho hace
necesario la existencia de programas de diseño de calidad con el objeto de
poner en marcha los mismos de la manera más homogénea posible.
Para la implantación de un programa
de salud hemos de tener en cuenta tanto la perspectiva sanitaria como la
económica. Desde la perspectiva sanitaria, y según los principios para su
evaluación desarrollados por Wilson y Jungner (Organización Mundial de la Salud [OMS] ,1968)1, los
criterios que debe reunir una enfermedad para ser objeto de un programa de
cribado son:
1. La enfermedad deber ser un
problema de salud importante.
2. Su historia natural debe ser
conocida de forma precisa.
3. Debe presentar una fase de
latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada en la población
objetivo del cribado.
4. Los criterios para el diagnóstico
deben estar bien establecidos.
5. El tratamiento efectuado en la
fase subclínica debe ser más efectivo
que el tratamiento efectuado
después del diagnóstico clínico habitual.
La colonoscopia constituye en la actualidad el método de exploración de
referencia del colón. No solamente está aceptado como técnica diagnóstica sino que permite la realización de
tratamiento en múltiples patologías que
afectan el tracto gastrointestinal, razones por las cuales se lleva a cabo en
casi todos los servicios hospitalarios de los sistemas sanitarios actuales.
En el presente estudio se hace una
revisión de la etiopatogenia y de las características epidemiológicas del CCR ,
además de estudiar el papel de las diferentes estrategias de cribado .
La
elaboración de una
guía de práctica
clínica (GPC) de prevención del CCR se justifica,
fundamentalmente, por la elevada incidencia y morbimortalidad de esta neoplasia
en nuestro medio, y por el hecho que el CCR es una enfermedad que reúne todas
las condiciones requeridas para considerarla susceptible de cribado.
A pesar de la existencia de
diversas GPC sobre prevención de CCR en el ámbito internacional, en nuestro
medio no se dispone de una GPC que abordase este aspecto en toda su amplitud,
es decir, incluyendo la prevención
primaria, secundaria y terciaria de esta neoplasia, tanto en población
de riesgo medio como de riesgo elevado. Por tanto, el hecho que sea la primera
GPC de prevención del CCR en Venezuela
le proporciona un importante valor añadido.
CAPITULO
II
2.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.1.1 DESCRIPCIÒN DEL PROBLEMA:
El cáncer constituye en Venezuela
una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad, hasta tanto, que una de
cada cuatro personas si alcanza la edad de 74 años, puede padecer alguna de sus
variedades y una de cada siete tiene el riesgo de morir por cáncer. Oletta,
Carvajal, Peña, (2011)
Las muertes por tumores malignos
del colon en 2008 fueron:
En varones: 498
En hembras: 553.
La relación varón/hembra fue de: 0,90 Cuando
se hizo la especificación del sitio del
tumor.
El recto fue el más frecuente: 241
casos, más frecuente en hembras, seguido
por los del colon sigmoides: 43 casos, más frecuente en varones.
Hacemos referencia obligada a los
datos aportados por Capote Negrín (2) para aproximarnos a una descripción más
detallada de la situación epidemiológica del cáncer
en Venezuela.
Dentro de la patología colorrectal maligna se
encuentra el cáncer colorrectal (CCR) que ocupa el cuarto y quinto lugar como
causa de muerte en el hombre y la mujer respectivamente, y es el segundo cáncer
mas frecuente de las vías digestivas. Este número impresiona, si se considera
que es posible su cura si es diagnosticado en etapas tempranas. Oletta,
Carvajal, Peña, (2011)
A pesar de que el cáncer
colorrectal puede ocurrir a cualquier edad, más del 90% de los pacientes tienen
más de 40 años, momento a partir del cual el riesgo empieza a duplicarse cada
10 años. Adicionalmente a la edad, otros factores de riesgo incluyen: historia
familiar de cáncer colorrectal y pólipos o historia personal de colitis
ulcerativa, pólipos y cáncer en otros órganos en especial mama y útero. Botella
y Concha, (2012)
Diaz y Marín, (2008) exponen que la
principal variable que condiciona su pronóstico es el estadio en el momento del
diagnóstico los tumores limitados a la pared del colon (estadio I) tienen una
supervivencia a cinco años superior al 80%, mientras que si existe enfermedad
metastásica esta cifra es inferior al 5%. Por otra parte, a pesar de los
innegables avances en los tratamientos quirúrgicos y oncológicos, las tasas de supervivencia en
estadios avanzados no se han modificado de forma sustancial en los últimos
años. En las últimas dos décadas se han realizado importantes esfuerzos para
definir estrategias de cribado que permitan prevenir su aparición, mediante la
detección precoz de sus lesiones precursoras (los pólipos adenomatosos), o al
menos su diagnóstico en etapas tempranas asociadas a un mejor pronóstico.
La detección de sangre oculta en las heces, estudios radiológicos como
el Colon por Enema y la endoscopia digestiva inferior son exámenes usados para
prevenir o detectar la enfermedad tempranamente. Actualmente se utiliza,
incluso en Venezuela, la Colonoscopia Virtual para la pesquisa de cáncer
de colon y recto. Díaz y Marín, (2008)
La patología no siempre se detecta precozmente, debido a la resistencia
de la población a realizarse pruebas de pesquisa, falta de poca información y
de promoción por parte de los servicios de salud y equipo medico. Hernández, (2012).
Por tal motivo, es de interés implementar medidas de detección precoz de
dicha patología en las comunidades del ASIC San jacinto Parroquia Juana de
Ávila de barrio adentro Zulia
2.1.2 Justificación:
El cáncer colorrectal constituye en la
actualidad un problema sanitario de gran magnitud dada su alta incidencia y mortalidad .En los
países desarrollados es la segunda neoplasia en frecuencia después del cáncer
de pulmón y de mama, en hombres y mujeres respectivamente.
La información epidemiológica
oficial en Venezuela encuentra barreras difíciles de superar. Los boletines
epidemiológicos semanales del MPPS están retrasados, no hay información
actualizada ni datos sobre las enfermedades de denuncia obligatoria desde el 11
de junio de 2011. El anuario de mortalidad más recientemente publicado
corresponde al año 2008.
El aumento de incidencia a nivel mundial ha condicionado
el establecimiento de estrategias de
cribado; aún no se ha establecido la estrategia de cribado idóneo, lo cual hace
necesario la creación de un programa de diseño de calidad con el objeto de
realizar la puesta en marcha de los mismos con la manera más homogénea posible.
La implementación de programas de
cribado a gran escala presenta importantes retos. Su coste debe ser asumible
para el sistema sanitario y su impacto sobre la salud de la población debe ser
de una magnitud suficiente para justificar la inversión en un contexto de
recursos económicos limitados. En este punto es fundamental demostrar que su
aplicación se traduce en un aumento real de la supervivencia.
La red de servicios de las Aéreas de salud
integral comunitaria (ASIC) aplica un modelo integral e intersectorial de
atención continua de salud familiar y comunitaria, universal y gratuita donde
se forman recursos humanos de pre y postgrado en ciencias de la salud; y se
resuelven, con participación popular e intersectorial los problemas sanitarios
identificados en las comunidades; ajustando sus políticas al contexto socio -
demográfico, cultural y epidemiológico, de los territorios beneficiados con los servicios de salud. Cada ASIC esta conformado
por dos centros de diagnostico integral (CDI) una sala de rehabilitación
integral (SRI) y consultorios populares. Estos a su vez cuentan con centros de
alta tecnología (CAT) donde se ofrece
consulta y estudios de imágenes especializados.
La pesquisa de patología
colorrectal benigna y cáncer colorrectal será un camino viable para la
resolución de los problemas existentes relacionados con el tema, por tal razón
y tratando de hacer un abordaje efectivo de esta patología, representara una
estrategia que permitirá: realizar estudios que determinen una aproximación del
estado actual de la incidencia y prevalencia de patología colorrectal, con
interés fundamental sobre los principales grupos etareos, así como sobre las
medidas de prevención, promover el desarrollo de la competencia investigativa
del profesional de salud orientada al médico en etapa de especialización,
permitiendo la construcción del conocimiento científico en general y el que
demanda la medicina comunitaria en lo singular, para enfrentar, a través del
método científico, de manera autónoma, flexible, contextualizada, comprometida
y trascendente, la solución o minimización de aquellos problemas priorizados de
salud en su entorno que sean factibles de modificar a través de la
investigación científica de manera sistemática, con menor riesgo de error en la APS, lo cual redundará en un
desempeño profesional más eficiente en este nivel de atención.
Objetivos de la Investigación:
1.1.1.
Objetivo General:
Detectar la presencia de cáncer colorrectal en los pacientes con edades
comprendidas entre 40 y 69 años que acudieron a las consultas del CAT de San Jacinto, Maracaibo, Estado Zulia
en el periodo comprendido desde Enero de 2012
a Agosto de 2012.
1.2.2 Objetivos Específicos:
1.
Diagnosticar
cáncer colorrectal en pacientes que acudieron al CAT de San Jacinto de
barrio Adentro Zulia.
2.
Identificar los factores de riesgos para cáncer
colorrectal en el CAT de San Jacinto.
3.
Verificar la frecuencia del cáncer colorrectal
según frecuencia, edad y sexo.
4.
Clasificar a los pacientes con riesgo promedio y
riesgo alto para cáncer de colorrectal ( Historia familiar para cáncer
colorrectal, síndrome hereditarios y enfermedad inflamatoria intestinal) .
5.
Determinar los síntomas más frecuentes en los pacientes con cáncer
colorrectal.
6.
Identificar a través de las pruebas de cribado
gratuitas lesiones colorectales.
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES:
En el año 2001, Moreno V y cols,
presentaron un estudio en el que se presentaba por primera vez una estimación
de la incidencia del cáncer colorrectal en España, en el periodo de 1993 a 1996.Para su calculo
se basaron en una razón entre la incidencia y la mortalidad, considerando el
sexo, la edad, el periodo y la región. Los resultados de este estudio
demostraron que el número anual de
pacientes con cáncer colorrectal fue de 78400 casos en varones y 55.480 en las mujeres (Fuente: Centro
Nacional de Epidemiología: http//cneisciii.es/cáncer/mort2000.txt).
El CCR ocupa el segundo lugar en
incidencia y en mortalidad por cáncer en la mayoría de los países
desarrollados, tanto en varones como en mujeres, y cuando se consideran ambos
sexos conjuntamente esta neoplasia ocupa el primer lugar (2). Comparado con
otros países europeos, España ocupa una posición intermedia en cuanto a
incidencia y mortalidad.
En España en el ano 2011 se
produjeron 5.951 muertes por CCR en varones y 5.001 en mujeres, lo que
representa un 11% de las defunciones por cáncer en varones y un 15% en mujeres,
y unas tasas brutas de mortalidad por cáncer de colon y recto de 24,50 y 8,93
por 100.000, respectivamente, en varones y 19,97 y 5,72 por 100.000,
respectivamente, en mujeres (1).
En España se estima que la
incidencia de CCR en el ano 2011 es de 19.000 nuevos casos. Esta incidencia ha
sido calculada a partir de modelos basados en los datos de la mortalidad y de
la incidencia de aquellas áreas geográficas donde existen registros de cáncer,
y teniendo en cuenta los datos disponibles del periodo 1993-1997. Estos registros,
al igual que en la mayoría de países occidentales, muestran una tendencia al
aumento. La incidencia del CCR varía en función de la edad (2).
En relación con su localización, la
mayoría de los tumores se localizan en el recto (37%) y el sigma (31%), siendo menos
frecuentes en colon ascendente (9%), ciego (8%),colon descendente (5%), colon
transverso (4%), ángulo hepático (4%) y ángulo esplénico (2%)(3).
La supervivencia del CCR ha
mejorado en los últimos anos. En España, la supervivencia a los 5 anos se sitúa
dentro de la media de los países europeos (49,5% para cáncer de colon y 43%
para cáncer de recto) (4). La supervivencia depende fundamentalmente del
estadio tumoral en el momento del diagnostico. Así, en los pacientes con CCR en
estadio I, II, III y IV, de acuerdo con la clasificación TNM, la supervivencia
a 5 anos es, respectivamente, del 95 al 100%, del 70 al 85%, del 50 al 70% y
del 5 al 15%7.
La mayoría de los tumores son esporádicos,
mientras que una pequeña proporción de ellos corresponde a formas hereditarias,
ya sea PAF (menos del 1%) o CCHNP (2-5%). Sin embargo, se estima que en un
15-20% adicional de casos puede existir un componente hereditario asociado
todavía no bien establecido. (5).
Los registros de cáncer permiten conocer la
incidencia de los cánceres colorectales en las diferentes regiones del mundo.
Su frecuencia es elevada en la mayor parte de países occidentales de alto nivel
de vida, fuera de Japón. Los países de América del Norte y Oceanía poblados de
blancos (Australia, Nueva Zelandia) son las regiones de mayor riesgo. La
frecuencia de estos tumores es igualmente importante en los países de Europa
Occidental. Los países de Europa del este se sitúan dentro de las regiones de
mediano riesgo.
El cáncer colorectal es raro en América del sur
(salvo, en Argentina), en Asia y el África. (2). En Francia el cáncer
colorectal representa el 15% de todos los tumores malignos, existen
aproximadamente 25000 nuevos casos por año.
La clasificación internacional distingue actualmente
el cáncer de colon del de recto. Las tasas de incidencia son dadas
separadamente para estas dos localizaciones. En el mundo hay una fuerte
correlación entre la incidencia de los cánceres cólicos y rectales, sin embargo
no esta demostrado todavía un paralelismo estricto. En las regiones de riesgo
importante de América del Norte y Oceanía, la relación de incidencia colon -
recto está entre 1,5 y 2,0 en el hombre, entre 2,0 y 2,5 en la mujer. Esta
relación es generalmente menor en Europa Occidental. Es alrededor de 1 en el
sexo masculino y de 1,5 en el sexo femenino.
En la Argentina las tasas de
mortalidad nos dan una idea del problema del cáncer colorectal habiendo 12,64
muertes X 100.000h. en la población general, en mujeres 11,75 y en hombres
13,48 (1997-2000). En mujeres es la segunda causa de muerte por cáncer después
del de mama y en el hombre la tercera después del cáncer pulmón y de próstata
(MORTALIDAD POR TUMORES MALIGNOS. Programa Nacional de Estadísticas de Salud
(Argentina) Junio 2002, Boletín 96.)(3)
En
Uruguay el cáncer colorectal es la segunda causa de muerte en la mujer y la
tercera en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998) respectivamente.
En ambos países sudamericanos se observa un incremento relativo.(5)
La
información epidemiológica oficial en Venezuela encuentra barreras difíciles de
superar. Los boletines epidemiológicos semanales del MPPS están retrasados, no
hay información actualizada ni datos sobre las enfermedades de denuncia
obligatoria desde el 11 de junio de 2011. El anuario de mortalidad más
recientemente publicado corresponde al año 2008. (1)
Al no
disponer de datos recientes se debilita la vigilancia epidemiológica y
dificultan la toma de decisiones en políticas sanitarias, sustentadas en
evidencias demostrables. La docencia y la investigación sobre las principales
causas de mortalidad y morbilidad en Venezuela se ve obligada a consultar fuentes
internacionales y de otros países con estadísticas confiables y continuas. Esta
situación se ha agravado en los últimos años en nuestro país.
BASES TEORICAS:
PREVENCIÓN PRIMARIA:
La evidencia disponible indica que las
intervenciones de prevención primaria en el CCR (modificación de la dieta,
administración de antioxidantes, cambios del estilo de vida y quimioprevención)
pueden incidir en las diversas etapas del desarrollo de esta neoplasia:
previamente a la aparición de los adenomas lesión precursora de la mayoría de
CCR, durante el crecimiento de estos y en el proceso de transformación a
carcinoma.
DIETA:
Las primeras evidencias sobre el efecto de la dieta en el desarrollo del
CCR derivan de la observación de importantes diferencias en la incidencia de
esta neoplasia en las diversas áreas geográficas (aumento en los países
occidentales y en relación con el desarrollo económico), así como de la
adquisición de un riesgo similar al de las sociedades de acogida por parte de
inmigrantes de zonas de origen con baja incidencia. Sin embargo, a pesar de la
constatación de estos hechos desde hace décadas, aun no ha sido posible
determinar de manera precisa que alimentos o nutrientes son los principales
responsables de ello.
Macronutrientes:
La ingesta excesiva de los
diferentes macronutrientes que componen la dieta puede contribuir a un
incremento del riesgo de CCR. No obstante, los estudios sobre el papel dela
dieta presentan limitaciones, dado que es difícil aislar sus componentes.
Además, se desconoce si el tipo de alimento contribuye de manera independiente
al riesgo de CCR o si este guarda relación con la ingesta excesiva de los
diversos micronutrientes presentes en la dieta (6).
Grasas:
La mayoría de estudios
observacionales no muestran que el contenido total de grasas incremente el
riesgo de CCR (7,8), aunque algunos tipos de grasa específicos podrían estar asociados
a un mayor riesgo (9). La ingesta de grasa incrementa la concentración de
insulina y diversos estudios han correlacionado la hiperinsulinemia con un
aumento del riesgo de CCR (8,9).
Carnes:
Las diferentes revisiones
disponibles (9,10) muestran que la ingesta total de carne no se asocia a un
mayor riesgo de CCR, pero si el consumo de carne roja (ternera, cerdo, cordero,
etc.) (10) y de carne procesada (embutidos, bacón, salchichas, etc. (10). La relación
entre consumo y riesgo es mayor para la carne procesada que para la carne roja
(11).
Resultados de una revision14
indican que diversos productos de la pirolisis, como las aminas heterocíclicas
que se forman cuando la carne se cocina muy hecha o en contacto directo con el
fuego, pueden incrementar el riesgo de CCR, especialmente en personas genéticamente
predispuestas a transformar estos componentes en intermediarios más activos.
Esta predisposición genética también podría influir en el riesgo global
asociado a la ingesta de carne roja o procesada (12).
FIBRA, VEGETALES Y FRUTAS:
Aunque los estudios de casos y
controles muestran una asociación inversa entre el consumo de fibra, vegetales
y fruta y el riesgo de CCR, los estudios prospectivos no la confirman (13). Sin
embargo, recientemente, el estudio del
European Prospective Investigation
into Cancer and Nutrition16 ha mostrado un efecto protector. Estas inconsistencias
podrían deberse a la existencia de variables confusas: ejercicio físico,
suplementos vitamínicos, folatos y bajo consumo de alcohol, entre otras (14,15).
No existen ensayos clínicos aleatorizados
(ECA) que evalúen si la dieta rica en fibra previene el desarrollo del CCR,
aunque si se han realizado diversos ECA que evalúan el efecto de los suplementos
de fibra y la dieta rica en fibra en relación con la recurrencia de adenomas
colorrectales . Los resultados combinados de estos ECA no muestran que la dieta
rica en fibra reduzca la recurrencia de adenomas colorrectales. (16). Un
estudio anidado dentro del ECA Prostate Lung Colorectal and Ovarian Cancer
Screening Trial muestra que en los pacientes con adenomas colorrectales, una
dieta rica en fibra reduce el riesgo de desarrollar estas lesiones (17).
LECHE Y OTROS PRODUCTOS LÁCTEOS:
Resultados de una reciente revisión
sistemática (10) indican que los estudios de casos y controles no muestran un
efecto protector de la leche y otros productos lácteos en relación con el
riesgo de CCR, mientras que este efecto si se ha observado en los pocos
estudios de cohortes disponibles.
Micronutrientes:
Diversos estudios han evaluado el efecto de la
administración de suplementos de folato, calcio y vitamina D, entre otros, en
la prevención primaria del CCR.
Folato:
Diferentes estudios epidemiológicos
sugieren que los folatos, a través de su participación en la síntesis, reparación
y metilación del ADN, pueden modular el desarrollo de CCR(6). Diversos estudios
observacionales, tanto en población general como en pacientes con adenomas o
historia familiar de CCR, muestran que los suplementos de folato disminuyen el
riesgo de CCR(7).
Calcio:
Una revisión de estudios
observacionales, tanto de casos y controles como de cohortes, sugiere que la
administración de calcio no se asocia a una reducción del riesgo de CCR(18).
Por el contrario, estudios de cohortes mas recién tes demuestran que la ingesta
de calcio se asocia a una reducción del desarrollo de neoplasias en el colon
dista l(7,19).
Información indirecta procedente de
ECA en pacientes con adenomas colorrectales (20,21), demuestra que los
suplementos de calcio reducen, aunque de forma moderada, la recurrencia de
estas lesiones tras la polipectomia
Vitamina D:
Se dispone de pocos estudios epidemiológicos que evalúen el efecto de la
vitamina D en la prevención del CCR(7). Una revisión sugiere que la vitamina D
es un factor protector del CCR(18). No obstante, los estudios de casos y
controles mas recientes presentan resultados contradictorios (10) y no se
dispone de ningún estudio prospectivo.
ANTIOXIDANTES:
En los últimos anos ha crecido el interés
por evaluar la utilidad de los antioxidantes, sustancias con capacidad para inhibir
el efecto oxidante de los radicales libres, en la prevención del CCR.
Carotenos
Los resultados de los ECA Women’s
Health Study(25), Physician’s Health Study(26) y Alpha Tocopherol Beta Caroteno
Cancer Prevention Study(27) no muestran asociación entre la administracion de
betacarotenos y la incidencia de CCR(28).Dos ECA en pacientes con adenomas
colorrectales (Antioxidant Polyp Prevention Study(29) y Australian Polyp Prevention
Project (30) muestran un incremento no significativo del riesgo de recurrencia.
Resultados mas recientes del Antioxidant Polyp Prevention Study (31) muestran
que los betacarotenos se asocian a una reducción de este riesgo en pacientes
que nunca han fumado ni consumido alcohol, mientras que confieren un incremento
de este entre los fumadores o aquellos que consumen alcohol (31).
Vitamina E:
A pesar del elevado numero de
estudios observacionales y ECA que evalúan la relación entre vitamina E y el
riesgo de CCR, la baja calidad de estos conlleva que el informe de la US Prevention
Services Task Force(25) base sus recomenda- ciones unicamente en los resultados
del ECA Alpha Tocopherol Beta Caroteno Cancer Prevention Study. Los resultados
actualizados de este estudio (24) muestran que los suplementos de vitamina E no
reducen de forma significativa el desarrollo de CCR .
Selenio:
El Nutritional Prevention Cancer
Trial, disenado para evaluar la eficacia del selenio (200 μg/dia) en la prevención
de la recurrencia del cancer de piel no asociado a melanoma (28), muestra una
disminucion no significativa de la incidencia de CCR.
Vitamina A
Dos estudios de cohortes que se
estan llevando a cabo en EE.UU. (Leisure World Study y Iowa Women’s Health Study)
muestran que la vitamina A reduce el riesgo de CCR en mujeres (25).
Vitamina B:
Los estudios de cohortes que se
estan llevando a cabo muestran que la vitamina B reduce el riesgo de CCR(25).
Vitamina C:
Dos estudios de cohortes que se
estan llevando a cabo en EE.UU. (Leisure World Study y Iowa Women’s Health Study)
no demuestran que la vitamina C posea un papel protector en relación con el
desarrollo de CCR en mujeres (25).
OTROS FACTORES:
Diversos factores de riesgo
relacionados con el estilo de vida y el desarrollo económico de los países
occidentales se asocian a una mayor incidencia de CCR.
ACTIVIDAD FÍSICA, OBESIDAD Y
BALANCE ENERGÉTICO:
A partir de más de 50 estudios
observacionales disponibles se estima que el ejercicio físico regular reduce el
riesgo de CCR alrededor de un 40%, independientemente del índice de masa
corporal(29). El nivel de actividad, intensidad, frecuencia y duración del
ejercicio físico, así como la actividad mantenida en el tiempo, parecen estar
asociados a una mayor reducción del riesgo.
ALCOHOL:
Un meta análisis muestra una asociación
positiva entre la ingesta de alcohol y el desarrollo de CCR(30). Esta asociación
se incrementa con el mayor consumo: una ingesta de 25 g/dia muestra un mayor
riesgo de al igual que una ingesta de 100 g/dia . La consideración
del habito tabáquico como covariante no reduce el efecto observado. Sin
embargo, es importante señalar que los resultados de los estudios son
inconsistentes debido a diferencias en su diseño y a posibles factores confusores
(dieta, sexo).
Tabaco:
Las diferentes revisiones
disponibles (31,32) muestran que los estudios realizados con anterioridad a la década
de 1970 no encontraron asociación entre tabaco y CCR. Sin embargo, el
seguimiento de algunos de estos estudios a más largo plazo (30 y 40 anos)
muestran un aumento del riesgo de CCR. Esta asociación guarda relación con el
numero de cigarrillos, tiempo de exposición al tabaco, intensidad y edad en que
se empezó a fumar. Los diferentes factores confusores estudiados (actividad física,
alcohol, dieta) no reducen el efecto observado (31). Este riesgo podría ser más
elevado para el cancer de recto que para el de colon (32).
SÍNTOMAS O SIGNOS DE SOSPECHA DEL
CÁNCER COLORRECTAL:
Un porcentaje significativo de
pacientes es diagnosticado a partir de la presencia de manifestaciones clínicas
relacionadas con esta neoplasia. Por ello, es importante que el medico
identifique a aquellos pacientes que presentan síntomas y/o signos de sospecha,
con el fin de que se indiquen precozmente las pruebas diagnosticas necesarias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los síntomas y signos mas
frecuentes asociados al CCR son la rectoraría, mezclada o no con las heces, y
el cambio en el ritmo de posicional(33) (tabla 1). La detección de anemia
ferropenica también puede ser la forma de presentación del CCR51. Otras
manifestaciones clínicas, como la presencia de una masa abdominal, la oclusión
intestinal o la perdida de peso, pueden ser indicativas de un proceso
neoplasico avanzado (34).
El manejo del paciente con
rectorragia ha sido abordado de manera más exhaustiva en una GPC previa de esta
serie (33). La edad es un factor que modifica
de manera significativa el valor predictivo de todos los síntomas y signos
mencionados. En el caso de la rectorragia, el punto de corte a partir del cual
clasificamos a los pacientes en mayor riesgo se estima en los 50 anos,
aproximadamente, ya que la incidencia de CCR aumenta a partir de esta edad
(33,36).
TABLA 1:
|
SÍNTOMAS/SIGNOS CON
UN VALOR
PREDICTIVO POSITIVO ALTO
|
SÍNTOMAS/SIGNOS CON UN VALOR
PREDICTIVO POSITIVO BAJO
|
|
RECTORRAGIA CON CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL
(FRECUENCIA AUMENTADA O MENOR CONSISTENCIA)
|
RECTORRAGIA CON SÍNTOMAS ANALES (PICOR, ESCOZOR, DOLOR)
|
|
RECTORRAGIA SIN SÍNTOMAS ANALES (PICOR, ESCOZOR, DOLOR)
|
CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL (MENOR FRECUENCIA O MAYOR
CONSISTENCIA)
|
|
MASA ABDOMINAL O RECTAL PALPABLE
|
DOLOR ABDOMINAL SIN SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
|
|
OCLUSIÓN INTESTINAL
|
|
DEMORA DIAGNÓSTICA:
El diagnostico rápido del cancer es
un tema prioritario en los actuales planes de salud oncológicos (37) y consiste
en reducir la demora (tiempo transcurrido) entre la sospecha diagnostica y el
diagnostico y tratamiento, imputables a
los proveedores sanitarios (AP y
AE)(38). Existe otra demora que es la imputable al paciente y que en la mayoría
de ocasiones se debe al desconocimiento de la relevancia de los síntomas de
sospecha y al miedo al diagnostico de cáncer (39,40).
A pesar de la importancia que se le otorga al
diagnostico rápido del cancer, no existen datos suficientes que demuestren demuestren
su influencia en el pronostico de la enfermedad. Diversos estudios de cohortes
no han conseguido demostrar que el retraso diagnostico influya en los
resultados finales (40,41). No
obstante, múltiples estudios muestran que el estadio en el momento del
diagnostico es el mayor determinante en la supervivencia de los pacientes (6). Así mismo, y con independencia de su
potencial efecto en el pronostico, la
demora diagnostica genera mucha
incertidumbre y ansiedad en el paciente. En los diferentes ámbitos
asistenciales existe margen para disminuir los tiempos de demora diagnostica. La AP tiene un papel fundamental
ante la sospecha de cancer. En general, el medico de AP, a partir de una
correcta anamnesis, una exploración física que incluya tacto rectal y la adecuación
de pruebas, si procede, puede valorar el riesgo de desarrollo de CCR y, basándose
en ello, optimizar los tiempos de diagnostico (41).
DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES:
Cinco estudios de casos y controles (43) y cuatro ECA(44,45) que
han evaluado el cribado mediante detección de sangre oculta en heces (SOH) muestran una reducción de la mortalidad. El metanálisis
con los datos mas actualizados que analiza estos ECA estima una reducción de la
mortalidad en el grupo de intervención del 16% 46).
El ECA de Minnesota (único
ECA con rehidratación de las heces)(44) muestra la mayor reducción de la
mortalidad, del 33% , y esta persiste a los 18 años de seguimiento(49). Además,
es el único ECA que ha publicado datos de reducción de la incidencia de CCR
(17-20%)(50).
La sensibilidad y especificidad de la prueba de detección de SOH
para la detección de CCR es del 30 al 40% y del 96 al 98%, respectivamente, en
muestras no rehidratadas (51-53). La rehidratación aumenta la sensibilidad
hasta el 60%, pero baja la especificidad al 90%, y en consecuencia aumentan os
falsos positivos (52). Se estima que cuando se rehidratan las muestras, el 38%
de los individuos examinados mediante detección de SOH anual requerirán una colonoscopía
en un periodo de 10 anos (51,52).
Por el contrario, cuando no
se rehidratan las muestras, esta proporción disminuye al 5-10% (51,52). Una disminución
del intervalo entre pruebas incrementa la sensibilidad. El intervalo empleado
en los ECA realizados en Europa 59,60,62) es de 2 anos, observándose una
elevada proporción de neoplasias detectadas en este intervalo. En el ECA de Minnesota, que incluye un grupo
examinado a intervalo anual y otro bienal, no se observo inicialmente una reducción
significativa de la mortalidad en el grupo con periodicidad bienal(58), aunque
si tras 18 anos de seguimiento (RR: 0,79; IC del 95%: 0,62-0,97)(63).
La eficacia del cribado poblacional del CCR mediante detección de
SOH depende del grado de participación en los programas. Asi, en los diferentes
ECA, la baja participación diluye la estimación de la eficacia, mientras que la
reducción de la mortalidad aumenta de forma significativa cuando
esta se refiere al grupo de individuos que participaron cuando en los estudios.
Entre los motivos referidos por los individuos que no realizaron o completaron
la prueba destacan que esta es desagradable o difícil de realizar.
La detección de SOH, por si misma, tiene nulos efectos adversos.
Sin embargo, sus resultados falso- positivos conllevarla realización de una
colonoscopia, una exploración no exenta de riesgos. Por otro lado, un resultado
negativo, al proporcionar mas confianza al individuo, podría retrasar su
consulta ante la eventual presentación de clínica colorrectal. La detección de
SOH también puede efectuarse en una sola muestra fecal obtenida habitualmente
tras la realización de un tacto rectal en la consulta medica. No existe ningún ECA
que haya evaluado si esta técnica es eficaz (51-53). Los resultados de dos
estudios observacionales que comparan ambas estrategias muestran que el valor
predictivo positivo de la detección de CCR(55).
MATERIAL Y METODO:
Se evaluaron el total de pacientes que
acudieron al Centro de alta tecnología ubicado en San Jacinto, Maracaibo,
Estado Zulia, con sintomatología colorectal. Realizamos un trabajo de
investigación de tipo prospectivo, analítico, descriptivo. Como método primario
de cribado utilizamos el test de detección de sangre oculta en heces y como método de confirmación diagnostica la
realización de una colonoscopia. El presente estudio se desarrollo en el seno
de un programa piloto de cribado de cáncer colorectal.
Un programa de cribado presenta
varias fases, la fase de confirmación diagnostica de este programa comprende el
periodo que transcurre desde que el individuo es informado de la positividad al
test de sangre oculta en heces hasta la entrevista final que tiene lugar en la
consulta de alto riesgo de cáncer colorectal donde se decide la colonoscopia.
El programa de cribado de cáncer colorectal se realizará en un área de salud
con una población de 83.701 habitantes. El criterio de inclusión es
universal a todos los hombres y mujeres en edad comprendida entre 50 y 69 años.
La población total que constituyen la muestra a estudiar son todos los
pacientes incluidos en el programa de cribado que presenten resultados
positivos en la técnica de sangre oculta en heces (test inmunoquímica punto de
corte >100ng/ml) y acuden a una realización de colonoscopia en el periodo de
estudio que abarca desde Enero hasta Agosto de 2012. La unidad de estudio la
constituye cada paciente que se integre en el proceso de confirmación
diagnostica. Todos los pacientes presentan un informe detallado y especifico
del proceso de cribado que es almacenado en la historia clínica .Todas las
colonoscopias fueron realizadas, grabadas y almacenadas en soporte digital de
forma integral. A cada paciente se le asigno un numero de historia clínica. Todas
las colonoscopias fueron realizadas por médicos adiestrados en técnicas
endoscópicas. Se distribuyo de igual forma material educativo a todos los
pacientes incluidos en el proceso de cribado.
DEFINICION DE TERMINOS:
Cribado: aplicación
de prueba/s con el fin de detectar una neoplasia colorrectal en una persona sin
manifestaciones clínicas conocidas de esta enfermedad (en ocasiones se utiliza
el termino anglosajon screening).
Cribado poblacional: estrategia
de cribado dirigida a la totalidad de una determinada población.
Cumplimiento: grado
con el que un paciente sigue un consejo medico o el medico sigue una recomendación
para la atención del paciente (en ocasiones se utiliza el termino “adhesión”
con idéntico significado).
Detección de casos: detección
de una neoplasia colorrectal mediante pruebas llevadas a cabo por profesionales
sanitarios en personas que consultan por síntomas no relacionados con esta
enfermedad (en ocasiones se utiliza el termino anglosajon case finding).
Detección precoz: identificación
de la neoplasia colorrectal antes de que aparezcan manifestaciones clínicas
asociadas.
Diagnóstico: confirmación
de una neoplasia colorrectal en individuos con sospecha de esta enfermedad
debido a la presencia de manifestaciones clínicas o a la positividad de una
prueba de cribado o vigilancia.
Diagnóstico presintomático: es aquel que, mediante una prueba diagnostica, predice la aparición
de una enfermedad de presentación tardía antes de que aparezcan las manifestaciones
clínicas (se emplea habitualmente en el contexto de enfermedades hereditarias).
Efectividad: beneficio
obtenido con una determinada intervención en una población en condiciones
ordinarias.
Eficacia: beneficio
obtenido con una determinada intervención en circunstancias ideales, como las
que se dan en una investigación clínica.
Especificidad: proporción
del conjunto de individuos sin neoplasia colorrectal que son correctamente
clasificados con una prueba diagnostica o de cribado.
Factor de riesgo: característica
asociada con el desarrollo de determinado evento (p. ej., incidencia o
mortalidad por CCR).
Lesión metacrónica: neoplasia
colorrectal que aparece mas tarde en relación con la lesión índice (en
especial, durante el seguimiento).
Lesión sincrónica: neoplasia
colorrectal presente en el momento del diagnostico de la lesión índice.
Neoplasia colorrectal: término que incluye tanto los adenomas como los carcinomas
colorrectales.
Población de riesgo elevado: individuos con un riesgo para el desarrollo de CCR superior al de
la población general debido a la existencia de factores de riesgo adicionales según
su historia individual o familiar.
Población de riesgo medio: individuos que presentan un riesgo medio para el desarrollo de CCR
(en especial, individuos de edad ≥ 50 anos, sin factores de riesgo adicionales).
Pólipo: masa
que protruye de la mucosa hacia la luz intestinal.
Prevención primaria: medidas
dirigidas a disminuir el riesgo de desarrollar CCR.
Prevención secundaria: medidas dirigidas a identificar a los individuos con una mayor
probabilidad de presentar CCR (véase “Cribado”).
Prevención terciaria: medidas
dirigidas a minimizar el impacto en un individuo que ya ha desarrollado una
enfermedad colorrectal (véase “Vigilancia”).
Quimioprevención: administración
preventiva de sustancias medicamentosas con el fin de impedir el desarrollo de CCR.
Resultado falso-negativo: resultado de una prueba que sugiere la ausencia de un adenoma o
carcinoma, cuando en realidad la lesión esta presente.
Resultado falso-positivo: resultado de una prueba que sugiere la presencia de un adenoma o
carcinoma, cuando en realidad la lesión esta ausente.
Sensibilidad: proporción
del conjunto de individuos con neoplasia colorrectal que son identificados con
una prueba diagnostica o de cribado.
Tasa ajustada de mortalidad: proporción entre el numero total de defunciones por CCR en una población
de determinado sexo y el total de esa población, habiendo eliminado el efecto
de los diferenciales en la distribución de edad en esa población.
Tasa bruta de mortalidad: proporción entre el numero de defunciones por CCR en la población
durante un ano especifico y la población total para el mismo ano.
Validez: grado
en que una prueba mide lo que se supone debe medir. La sensibilidad y
especificidad son medidas de la validez de una prueba.
Valor predictivo negativo: probabilidad de que un resultado negativo indique la ausencia de
la lesión buscada.
Valor predictivo positivo: probabilidad de que un resultado positivo indique la presencia de
la lesión buscada.
Vigilancia: monitorización
de individuos con enfermedad colorrectal.
CONCLUSIONES
La población de
riesgo está conformada por los pacientes
mayores de 40 años que acudieron a la consulta con predominio de la población
femenina en el 65% de los casos.
Al clasificar a
los pacientes de acuerdo al tipo de riesgo para padecer esta neoplasia se
encontró que el 99% de los individuos estudiados representan a los pacientes
con riesgo promedio, es decir mayores de 60 años y sólo el 1% corresponde a
pacientes con riesgo alto.
Se identificó
una historia familiar positiva para cáncer colorrectal como factor determinante de alto riesgo;
reportándose en el 100% de los pacientes con alto riesgo.
Una de las
desventajas del test de sangre oculta en heces es el amplio rango que presenta
en cuanto a la sensibilidad, encontrándose valores desde 48% al 90% ,por ello
la adición de la colonoscopia o rectosigmoidoscopia podría aumentar la
sensibilidad pudiéndose reducir la incidencia de cáncer colorrectal distal. Por
otro lado la asociación de ambas pruebas lo que pretende es que las lesiones
proximales que se pierden al solo realizar sigmoidoscopia flexible, puedan de
alguna manera ser detectadas con la prueba de sangre oculta en heces y colonoscopia.
La realización de
un cribado de cáncer colorrectal en individuos asintomáticos de 50 años de edad
o mayores, reducirán la mortalidad en comparación con no realizar el cribado.
Este costo de año por vida ganado para el cáncer colorrectal (de 10.000 a 25.000$ según las
diferentes estrategias) es comparable al de otras intervenciones de medicina
preventiva como puede ser la realización de cribado para cáncer de mama
mediante mamografías en mujeres mayores de 50 años.
La creación de un
programa de cribado de cáncer colorrectal no solo ha de identificar la
enfermedad en fase preclínica en un gran
número de pacientes, sino que el diagnostico
precoz debe disminuir la mortalidad y la supervivencia y la calidad de
vida en mayor medida que el tratamiento en fase clínica.
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[1] .- Medico residente,
cursante del Postgrado de Cirugía General. Convenio Universidad Bolivariana de
Venezuela y Hospital Clínico Coromoto. Reflexiones realizadas a partir de los
debates en la Unidad Curricular
Análisis Socio político y derecho a la salud en Venezuela, impartida por el
Prof. Oswaldo Garrido 2012.
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